Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ или ВАРТ) — метод терапии болезни, вызываемой вирусом иммуннодефицита человека, состоящий в приёме трёх или четырёх препаратов в противоположность монотерапии (1 препарат), применявшейся ранее. Благодаря ВААРТ большинство ВИЧ-инфицированных могут в настоящее время вести нормальный образ жизни[1].
Содержание |
Одной из проблем подавления вируса иммуннодефицита человека является его высокая мутагенность, то есть способность варьировать свою РНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации даже в неблагоприятных условиях. Основой ВААРТ является метод применения трёх препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса. До разработки тритерапии использовался лишь один препарат (первоначально это был т. н. AZT — зидовудин), к которому вирус быстро приспосабливался. Применение трёх препаратов позволяет эффективно подавлять не только имеющуюся в организме разновидность вируса, но и его естественные мутации.
Комбинация препаратов собирается из трёх или четырёх компонентов. По принципу действия все компоненты делятся на следующие группы: ингибиторы обратной транскриптазы двух видов — нуклеозидные и ненуклеозидные, ингибиторы протеазы, ингибиторы интегразы, ингибиторы слияния (ингибиторы фузии), ингибиторы рецепторов. В последнее время ведутся активные испытания ещё одной перспективной группы, не имеющей собственного названия, препараты которой будут являться мутагенами для ВИЧ и приводить к его гибели путем накопления в его геноме ошибок, не совместимых с дальнейшей жизнедеятельностью.
Вирус может выработать устойчивость к определенному препарату, если он принимается нерегулярно или в недостаточных дозах. Такую устойчивость принято называть резистентностью. Существуют штаммы (разновидности) вируса, резистентные к препаратам того или иного класса; мутации резистентности постепенно накапливаются — резистентные штаммы становятся более распространёнными. Если пациент инфицирован штаммом ВИЧ, устойчивым по отношению к препаратам нескольких классов, подобрать эффективный вариант ВААРТ и тем самым отложить наступление стадии СПИДа становится очень затруднительным.
Тритерапия требует чёткого соблюдения графика приёма (в определённый час или за заданное время до или после еды). Нельзя пропускать приемы препаратов, нельзя принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска. Все это создаёт большую нагрузку на ВИЧ-положительного, поэтому перед началом терапии её режим обсуждается на приеме у врача, а состав препаратов может быть скорректирован. Если человек принимает наркотики или алкоголь, ему может быть трудно выдерживать график приёма[3], что уменьшает эффективность терапии.
Зависимость вирусологического ответа на ВААРТ от степени соблюдения пациентом режима лечения[4]
Число принятых доз/число назначенных доз | Вирусная нагрузка < 400 копий/мл через 6 месяцев |
---|---|
> 95% | 78% |
90-95% | 45% |
80-90% | 33% |
70-80% | 29% |
< 70% | 18% |
В последнее время фармакомпании стараются разработать схемы ВААРТ с однократным приемом препаратов в сутки.[5] Для однократного приёма одобрены такие препараты как: диданозин, абакавир, тенофовир, ламивудин, эмтрицитабин, эфавиренз, атазанавир, атазанавир/ритонавир, лопинавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир.[6]
В России расходы оплачиваются государством и лекарства выдаются бесплатно не во всех регионах государства в силу отсутствия невыделения необходимых средств. Например, в Москве и Санкт-Петербурге терапия доступна для зарегистрированных по месту жительства в этих городах, а во многих областных центрах нужных лекарств просто нет. В свободную продажу эти препараты не поступают. В настоящее время на фармацевтическом рынке доступны некоторые дешёвые антиретровирусные препараты, на которые закончился срок патентной защиты, так называемые генерики. А высококачественные и наиболее действенные преператы, в том числе и современные, составляют стоимость несколько тысяч рублей за один препарат для месячного периода приема. А таких препаратов назначается при комплексной терапии три или четыре, а срок приема является пожизненным. Годовая стоимость приема препаратов в качестве комплексной терапии может составлять приблизительно до 10 -15 тысяч долларов США.
Проблема высокой стоимости решается в разных странах по-разному. В США и Европе существуют медицинские страховки, предусматривающие оплату ВААРТ, в Бразилии волевым методом было разрешено копирование зарубежных лекарств (игнорируя патентную защиту) и налажен выпуск дешевых препаратов. Тем не менее, в большинстве регионов, где нужда в тритерапии наиболее высока — в Африке (в некоторых странах количество ВИЧ-положительных достигает 30 % населения) и Латинской Америке — она по-прежнему недоступна. Развитые страны выделяют значительные суммы на поддержку закупок лекарств для бедных регионов.
Первым широко используемым препаратом стал зидовудин, который был синтезирован в 1964 году и в течение нескольких лет испытывался, как экспериментальный клеточный яд. Предназначался он для борьбы с раком, но в продажу не попал. После клинических испытаний, проведённых в 1985 г. и доказавших его эффективность в борьбе с ВИЧ, стал широко использоваться с 1987 г.
Первые ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы были созданы в начале 1990-х гг. и тогда же начали широко применяться.
Поскольку эффективность тритерапии (по сравнению с монотерапией) была чрезвычайно высокой, а эффект — длительным, первое время её назначали всем ВИЧ-положительным сразу после постановки диагноза. Впоследствии эта практика была прекращена ввиду её избыточности.
В настоящее время значительные усилия прикладываются для поиска различных способов подавления вируса, а также практические испытания чрезвычайно перспективного типа препаратов — ингибиторов слияния.
Кроме того, ведутся активные поиски и других лекарственных средств, способных замедлить или прекратить эпидемию ВИЧ: вакцины, средств защиты при половом акте, методов постконтактной защиты (лекарств, которые принимают сразу же после опасного контакта для уменьшения вероятности передачи).
Воздействуют на обратную транскриптазу.
Препарат | Аббревиатура | Торговое название |
---|---|---|
Абакавир | ABC | Зиаген |
Диданозин | ddI | Видекс |
Зальцитабин | ddC | Хивид |
Зидовудин | AZT, ZDV | Ретровир |
Ламивудин | 3TC | Эпивир |
Ставудин | d4T | Зерит |
Фосфазид | fAZT | Никавир |
Тенофовир | TDF | Виреад |
Эмтрицитабин | FTC | Эмтрива |
Абакавир+Ламивудин | ABC/3TC, KVX | Кивекса, Эпзиком |
Тенофовир/эмтрицитабин | TDF/FTC, TVD | Трувада |
Зидовудин+Ламивудин | ZDV/3TC, CBV | Комбивир |
Зидовудин+Ламивудин+Абакавир | ZDV/3TC/ABC, TZV | Тризивир |
Воздействуют на обратную транскриптазу.
Препарат | Аббревиатура[7] | Торговое название |
---|---|---|
Делавирдин | DLV | Рескриптор |
Невирапин | NVP | Вирамун |
Эфавиренз | EFV | Стокрин, Сустива |
Этравирин | ETR | Интеленс |
Ингибиторы протеазы блокируют фермент протеазу вируса, который расщепляет полипротеины Gag-Pol на отдельные белки. При её подавлении нарушается сплайсинг и созревание вирусной мРНК, в результате чего образуются вирусные частицы, не способные заражать новые клетки.
Препарат | Аббревиатура | Торговое название |
---|---|---|
Ампренавир | APV | Агенераза |
Атазанавир | ATV | Реатаз |
Индинавир | IDV | Криксиван |
Лопинавир/ритонавир | LPV/r | Калетра |
Нелфинавир | NFV | Вирасепт |
Ритонавир | RTV, /r | Норвир |
Саквинавир-INV | SQV-INV | Инвираза (саквинавир в мягких желатиновых капсулах) |
Саквинавир-МЖК | SQV-FTV | Фортоваза-Выпуск прекращен в 2006 г. |
Типранавир | TPV | Аптивус |
Фосампренавир | FPV | Лексива/Телзир |
Ингибиторы интегразы блокируют фермент вируса, участвующий во встраивании провирусной ДНК в геном клетки-мишени.
Препарат | Аббревиатура | Торговое название |
---|---|---|
Ралтегравир | RAL | Исентресс |
Ингибиторы рецепторов препятствуют проникновению ВИЧ в клетку-мишень, воздействуя на корецепторы. Два наиболее важных известных корецептора — CXCR4 и CCR5. Препарат этого класса, доступный для лечения — маравирок, вызывает изменения конформации рецептора CCR5, что приводит к невозможности проникновения вируса в клетку человека.
Препарат | Аббревиатура | Торговое название |
---|---|---|
Маравирок | MVC | Селзентри |
Ингибиторы слияния блокируют последний этап проникновения ВИЧ в клетку-мишень.
Препарат | Аббревиатура | Торговое название |
---|---|---|
Энфувиртид | ENF, T-20 | Фузеон |
В исследованиях проведённых с 1990 по 2000 год среди ВИЧ-инфицированных матерей родивших детей, были получены следующие результаты: при отсутствии АРВ терапии частота передачи составляла 20,0 %, при использовании монотерапии зидовудином — 10,4 %, при приеме комбинации двух НИОТ — 3,8 %, и у женщин, получавших ВААРТ — 1,2 %[8][9]. По данным Объединенного европейского исследования, частота перинатальной передачи ВИЧ в 2001—2002 гг. составляла 1 %[10]. Полученные во многих исследованиях результаты подтверждают безопасность применения во время беременности всех широко применяемых АРВ препаратов, за исключением комбинации диданозина и ставудина, эфавиренза и гидроксимочевины[11]
Антиретровирусные препараты, применение у беременных[12]
Как и все лекарства, антиретровирусные препараты обладают побочными действиями. Они могут быть следующими:[13]
Это заготовка статьи по вирусологии. Вы можете помочь проекту, исправив и дополнив её. |
{{ |(перевод на русский язык - 2010, М.: Научный мир, 736 с.) |isbn = 9785915221986 }}
Высокоактивная антиретровирусная терапия.